Plano de saúde se nega em prestar atendimento

Por Fernando Pereira – Advogado

Você paga um plano de saúde esperando segurança. Mas quando mais precisa — ao solicitar um exame, cirurgia ou medicamento — recebe uma negativa.
Isso pode ser ilegal. E você tem o direito de reagir.

Neste artigo, explico o que diz a lei, como agir rapidamente e quais os seus direitos quando o plano nega cobertura médica.

📃 O que o plano de saúde pode (e não pode) negar?

Os planos de saúde são obrigados a cobrir os procedimentos que estão no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), além daqueles prescritos por um médico quando forem essenciais para a sua saúde.

🔍 Negativas abusivas são aquelas que:

• Contrariam um relatório médico;
• Usam justificativas genéricas (“fora do contrato”, “não está no rol”);
• Recusam exames essenciais para diagnóstico;
• Exigem troca de profissional sem motivo técnico;
• Limitam sessões de fisioterapia, terapia ou hemodiálise de forma genérica.

📌 O que fazer na hora?

1. Peça a negativa por escrito.
O plano é obrigado a fornecer a justificativa por escrito em até 24 horas. Isso é essencial para a ação judicial.

2. Guarde a prescrição médica.
Ela deve estar clara, com diagnóstico, CID, justificativa e assinatura do profissional.

3. Junte documentos pessoais e o contrato.
RG, CPF, comprovante de residência e, se tiver, a cópia do contrato ou carteirinha do plano.

⚖️ É possível entrar com ação judicial?

Sim, e com bons resultados.

🧑‍⚖️ Se houver risco à saúde, o advogado pode pedir uma liminar, que obriga o plano a autorizar o exame ou procedimento em questão de dias.

Você pode entrar com a ação por meio de:

• Um advogado particular;
• A Defensoria Pública, caso comprove baixa renda.

📎 Exemplos de negativas comuns (e ilegais):

• “Este exame não está no rol da ANS”
  ✅ Mesmo que não esteja, pode ser coberto se for essencial ao tratamento.
• “Seu plano é antigo, não cobre esse tipo de cirurgia”
  ✅ Planos antigos também devem se adaptar às normas atuais da ANS.
• “O medicamento é importado e experimental”
  ✅ Se houver prescrição médica fundamentada, a Justiça pode determinar o fornecimento.

🚨 Importante: tempo é fator decisivo

Negativas em casos urgentes (oncologia, cardiologia, neurologia etc.) podem colocar a vida em risco. A Justiça entende isso e costuma agir com rapidez.

✅ Resumo: o que você deve fazer

📌 Teve um exame ou procedimento negado?

1. Pegue a negativa por escrito;
2. Reúna a receita ou relatório médico;
3. Guarde seus documentos pessoais;
4. Procure um advogado para entrar com ação urgente.